Chorujesz na cukrzycę i występuje u Ciebie stopa cukrzycowa?

Do badania klinicznego szukamy pacjentów w wieku co najmniej 18 lat.

Skontaktuj się z nami telefonicznie: + 48 573 805 308

Główną przyczyną stopy cukrzycowej jest podwyższony poziom cukru we krwi utrzymujący się przez kilka lat. Wysoki poziom cukru uszkadza naczynia krwionośne i drogi nerwowe w całym organizmie, a w szczególności w stopie, co może prowadzić do powstawania otwartych ran, zmniejszenia mobilności i amputacji.

Badany produkt jest produktem terapii zaawansowanej, modyfikowany genetycznie.

Badanie ma na celu ocenę bezpieczeństwa, tolerancji i skuteczności leku badanego.

Prowadząc proponowane badanie kliniczne, mamy nadzieję na znalezienie nowego sposobu pomocy pacjentom ze stopą cukrzycową.

Jaki jest Twój wiek?

0-17 18-100

Czy chorujesz na cukrzycę (każdy typ)?

TAK NIE

Jeśli chorujesz na cukrzycę, to jaki typ?

Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Cukrzyca ciążowa Inny specyficzny typ cukrzycy
Nie choruję na cukrzycę

Czy masz zmiany/rany cukrzycowe na stopie (tzw. Stopa cukrzycowa)?

TAK NIE

Czy rany/zmiany cukrzycowe znajdują się poniżej kostki?

TAK NIE

Ile masz ran/zmian cukrzycowych na stopie?

1 2 lub więcej

Czy rana/zmiana cukrzycowa występuje u Ciebie po raz pierwszy czy jest to kolejny raz?

pierwszy raz kolejny raz

Czy rana powoduje widoczność kości, stawów na stopie?

TAK NIE

Czy Twoja rana ma powierzchnię nie większą niż zakrętka sklepowej butelki wody? (10cm3, tj. maksymalnie 3,1cm na 3,1cm)?

powierzchnia rany mniejsza/równa nakrętce (10cm3) powierzchnia rany większa niż nakrętka (10cm3)

Czy między ranami na Twojej stopie jest 2cm lub więcej odstępu?

TAK NIE

Czy Twoja rana jest zakażona (infekcja bakteryjna)?

TAK NIE

Jak często opatrunek wymaga zmiany z powodu wysięku?

1 raz na dobę 2 razy na dobę 3 razy na dobę 4 i więcej razy na dobę

Czy przeszedł Pan/Pani zabieg rewaskularyzacji?

TAK NIE

Jeśli tak, to kiedy?

Czy uczestniczysz w innym badaniu klinicznym?

TAK NIE

Czy planujesz ciążę?

TAK NIE

Czy karmisz dziecko piersią?

TAK NIE

Czy masz możliwość wysłania zdjęcia ran do lekarza prowadzącego badanie przed konsultacją telefoniczną?

TAK NIE

Prosimy o podanie telefonu kontaktowego do konsultacji lekarskiej w razie spełnienia kryteriów badania i dalszej kwalifikacji.

Wyrażam zgodę.

Na umieszczenie moich danych osobowych, w bazie danych MedPoloni Sp. z o.o., z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Obornickiej 262, która będzie ich administratorem, na ich przetwarzanie zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Niniejszym oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania.

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO BADANIA KLINICZNEGO STOPY CUKRZYCOWEJ